髓核摘除术是治疗腰椎间盘突出症的经典术式,疗效确切,但该术式10年以上远期疗效的优良率有所下降。由于对髓核摘除术后远期疗效下降的原因认识不足,加之一些临床医生对经济利益的过度追求。腰椎融合术在腰椎间盘突出症的手术治疗中出现滥用;理念先进、操作简便且可保留脊柱节段运动功能、维持腰椎稳定性的腰椎非融合术亦受到临床医师的青睐,其应用也出现了扩大化现象。因此,应对腰椎间盘突出症手术中腰椎融合与非融合的问题进行深入讨论,以利于手术方式的合理选择。笔者认为:①髓核摘除术是治疗腰椎间盘突出症的经典术式,疗效确切,仍应是手术治疗腰椎间盘突出症的主流方法。②腰椎融合的目的是避免椎间盘的再突出和维持腰椎的稳定,对于单纯的腰椎间盘突出症患者,无须常规进行腰椎融合术,腰椎间盘突出症手术中行腰椎融合应严格把握手术指征。③和腰椎融合术相比,非融合技术在腰椎间盘突出症的手术治疗中具有一定优势,但应严格掌握适应证,慎重选择,避免盲目扩大手术适用范围,造成滥用。④微创技术的发展使传统的腰椎闻盘突出症手术治疗方式发生了深刻变化,腰椎非融合术的概念和范畴进一步完善和扩大;而腰椎融合术的应用逐渐减少,且进一步微创化、有限化、精确化和多样化。
痉挛是脊髓损伤患者最常见的并发症之一。据统计,全世界有超过1.2亿人受痉挛影响,半数以上痉挛需要治疗。Skld对354例脊髓损伤患者进行调查研究,发现有12%~37%脊髓损伤患者出现痉挛,Maynard、Adams等人又发现慢性脊髓损伤(受伤后一年)患者产生痉挛的比例达65%~78%。国内陈君对18例脊髓损伤患者调查研究发现有12例(66.7%)发生痉挛。脊髓损伤后痉挛患者丧失选择性运动控制能力,出现异常坐姿、转移和平衡障碍、行走困难。吃饭、穿衣等日常生活活动受限制,甚至导致抑郁等心理障碍,降低患者主动配合康复治疗的积极性,影响患者的身心健康,此外,脊髓损伤后患者并发痉挛将增大护理难度,增加医疗费用,还可能因为痉挛而导致二次住院。Paker等人报道25%的二次住院病人是由痉挛引起,与其它导致二次住院的并发症比较,痉挛是导致脊髓损伤患者再次住院最常见的原因。脊髓损伤后痉挛是一种复杂的病理生理现象,其发生机制尚不完全清楚。大部分学者认为脊髓损伤后的肌痉挛可能是由于脑干下行运动通路受损后导致的,并且在沿着该通路任何水平的病变均能观察到痉挛的出现。肌痉挛是对肢体被动屈伸的一种抵抗,是由于肌肉的牵张反射引起的,可源于下降的节段上抑制影响的减弱,或肌肉收缩的神经控制异常引起。正常骨骼肌的肌梭的梭内肌接受脊髓前角γ运动神经元支配,梭内肌的螺旋状感受器对肌肉牵张极为敏感,当肌肉受到被动牵拉或兴奋γ运动神经元引起梭内肌收缩时,通过感受器的传入神经,经后根将冲动传入脊髓灰质,与前角α及γ运动神经元构成兴奋性突触,再经α纤维传出,引起骨骼肌收缩。快速传导的Ⅰa纤维从肌肉的核囊和核链的初级末梢向中枢传导动作电位,它对张力刺激也有反应,它们通过Ⅱ类纤维向心传导其动作电位。由此这些神经元可以激活屈肌或伸肌,同时抑制各自的拮抗肌。一般来说,由于脑干下行运动通路受损后引起α运动神经元兴奋增高而产生痉挛。当前最重要的假说认为:肌痉挛主要源于反射过程中中枢抑制作用的减弱,同时也存在中枢兴奋作用的增强。脊髓损伤后引起的肌痉挛,其治疗方法有很多,如运动疗法、药物疗法、苯酚阻滞疗法、经皮神经电刺激、直肠电刺激及选择性脊神经后根切除术等。当痉挛不能用药物和其他方法很好的缓解时,可考虑手术,有1%-2%的患者需手术治疗,其方法有选择性脊神经后根切断术、脊髓切开术、骨科治疗(如肌腱选择性切断、跟腱延长等)。痉挛的治疗方法虽然很多,但没有一种治疗方法可以根本上有效地解决患者的痛苦。综合近年国内外研究发现,物理治疗以及抗痉挛药物治疗一直是临床治疗脊髓损伤后肌痉挛的主要手段,但其具有疗程长、起效慢以及药物毒副作用多等不足。神经阻滞疗法其抗痉挛短期疗效较佳,必须配合康复训练方能取得较好疗效,对治疗脊髓损伤后肌痉挛的药物种类虽然较多,但没有能彻底缓解或根治的药物,外科手术治疗又有一定的局限性。由于中医自身的特色及优势是宏观把握及整体调节,其临床遣方用药的基本思维是辨证论治和方证对应。因患者的病情、病程及体质的差异出现不同的临床表现,对于痉挛性瘫痪不同的证型,不能用单一的一种治疗方法,要根据不同的证型选择适应的方药,并根据病情随证加减,不仅能降低肌张力,缓解肢体痉挛,而且能使患者身体健康状况得到改善,脏腑功能恢复正常,并充分发挥自身抗病潜能,从而更有利于瘫痪肢体运动功能的恢复。
椎间孔镜与脊柱内窥镜类似,是一个配备有灯光的管子,它从病人身体侧方或者侧后方(可以平可以斜的方式)进入椎间孔,在安全工作三角区实施手术。在椎间盘纤维环之外做手术,在内窥镜直视下可以清楚的看到突出的髓核、神经根、硬膜囊和增生的骨组织。然后使用各类抓钳摘除突出组织、镜下去除骨质、射频电极修复破损纤维环。手术创伤小:皮肤切口仅7mm,如同一个黄豆粒大小,出血不到20ml,术后仅缝1针。 是同类手术中对病人创伤最小、效果最好的椎间盘突出微创疗法。椎间孔镜下或内镜下显微椎间盘摘除术的选择标准与椎板切开、椎间盘摘除术的选择标准并没有本质的差别。选择行微创手术的椎间盘突出症患者必须表现出神经根受压的症状和体征,并须满足以下条件:1.持续或反复发作根性疼痛;2.根性疼痛重于腰痛。如腰痛症状大于腿痛的中度以下膨出的患者可先做低温等离子髓核成形术;3.经严格保守治疗无效。包括运用甾体或非甾体消炎止痛药、理疗、作业或条件训练程序,建议至少保守治疗4-6周,但如果出现神经症状进行性加重,则需要立即手术;4.没有药物滥用及心理疾病史;5.直腿抬高试验阳性,弯腰困难;该技是在可视下操作,视野更清楚,可以有效避免误操作的风险,术后卧床1天即可下地,复发率低。为广大腰椎间盘突出症患者带来了新希望!
骨质疏松症是老龄化社会的常见病和多发病,已被公认为严重的社会公共健康问题。骨质疏松发病率已跃居世界各种常见病的第7位,随着人口老龄化,老年人在全身骨骼质和量下降的情况下,各部位骨质疏松性骨折的发病风险持续增加。在我国老年性骨质疏松症发病率,男性为60.72%,女性为90.84%。轻微外力即可造成老年骨质疏松症患者骨折,其中以脊柱压缩性骨折发病率最高,为髋部骨折的2倍。老年人骨折30%以上与骨质疏松相关,脆性骨折的高病死率及高昂的治疗费用给家庭及社会带来沉重的经济负担。在脊椎骨折中又以胸腰椎骨折最常见,椎体骨折的患者较普通人群具有较高的致残率和病死率。本文就骨质疏松性胸腰椎压缩骨折的治疗现状做一简单陈述。1.非手术治疗 非手术治疗主要以卧床为主,包括:卧床休息,垫枕复位、佩戴支具, 药物止痛、功能锻炼等。其优点是对机体干扰小,比较安全。然而长期卧床,可以加速骨丢失,造成肌肉的萎缩,这两者又可以加剧疼痛。这就形成了骨质疏松-骨折-卧床-加重骨质疏松的恶性循环,之外,还易导致坠积性肺炎、褥疮、下肢深静脉血栓等一系列致命的并发症,而且椎体高度恢复并不理想,有可能会加重脊柱畸形。因此应注意卧床休息和功能锻炼相结合,但应把握好卧床时间和功能锻炼的程度,既要防止卧床引起的系列并发症,又要避免功能锻炼过早、过度引起新的损伤。大多数单纯椎体压缩骨折经非手术治疗后疼痛缓解,但仍有1/3以上的患者持续疼痛。若任其发展,有相当部分的椎体将进一步塌陷,导致脊柱后凸畸形,发展成慢性疼痛。老年伤椎前缘高度丢失严重,会造成骨折愈合后严重的后凸畸形,引起脊柱力学分布的改变,加重退变,导致腰痛,影响日常生活。因此,其常用于单纯椎体压缩骨折,压缩高度小于椎体高度的40%,后凸角度小于20°,不伴有脊髓损伤的稳定性骨折,或患者一般状态差,高龄,无法耐受手术治疗的非稳定性骨折。1.1 止痛治疗 适度的疼痛控制是至关重要的。麻醉性止痛药能很好地缓解疼痛,但需要在时间和频率上严加管理以免成瘾。而且在老年人容易产生虚弱、认知障碍、恶心、便秘等不良反应。此外,椎体压缩性骨折患者的疼痛可能与骨膜内炎症及软组织改变的炎症有关,可导致疼痛和肌肉痉挛的恶性循环,麻醉性止痛药并不能有效地缓解此类疼痛,而需使用非类固醇类药。此类药应用时要注意对肾和胃的不良反应。环氧化酶抑制剂的应用可缓解一部分此类不良反应。1.2 抗骨质疏松治疗 骨质疏松是导致老年骨质疏松性胸腰椎压缩性骨折的内在因素。患者机体处于衰老的过程中,骨的应力性降低,骨量减少,机体长期处于负氮平衡中,造成钙吸收障碍,破骨细胞功能活跃,从而更易导致此类患者再次骨折。非手术治疗长时间卧床和制动又导致骨量进一步丢失,可发生再骨折和肌肉萎缩。因此,在治疗骨折的同时,对骨质疏松进一步评估,并对患者进行早期抗骨质疏松药物的治疗,对降低再次骨折的风险是非常必要的。目前用于治疗骨质疏松的药物分为以下三类:抗骨重吸收药物;促骨形成药物;骨矿化药物。在具体用药方面,应根据个体情况综合考虑。除适当补钙及活性维生素D基础营养药物外,可服用抗骨吸收或促进骨形成制剂,前者更较常用。最近,Griffith等研究发现,骨质疏松患者随着骨量的降低,骨血流灌注功能也明显降低,而骨髓脂肪含量明显增加,这提示骨血流灌注降低也可能是引起骨重建失衡致骨质疏松的一个重要因素。越来越多的临床资料提示,用于降血脂、抗血管粥样硬化的他汀类药物具有骨保护的抗骨质疏松作用。1.3 中医药治疗 骨质疏松症属中医腰痛、虚劳范畴。肾藏精,精生髓,髓生骨。传统医学认为骨质疏松症的发病与肾的关系密切,认为“肾主骨,生髓”,“肾主生殖”,肾虚这一发病机制已得到大多医家的公认。目前,西医治疗多使用钙剂、活性维生素D、降钙素和氟化物等,虽有一定疗效,但副作用大。临床观察和实验研究均证实,中医药治疗骨质疏松症疗效明显,作用全面,副作用小。2. 椎体成形术2.1 经皮椎体成形术 Galibert等首先将此技术用于椎体血管瘤,后逐渐发展成为老年性胸腰椎骨折的治疗手段。近年来,椎体成形术和后凸成形术已成为治疗骨质疏松性椎体骨折引起疼痛的首选方法,尤其适用于那些保守治疗无效而又难以耐受开放手术的患者。经皮椎体成形术采用经皮穿刺的方法,通过椎弓根向椎体内注入人工骨水泥,以达到增强椎体强度和稳定性,防止塌陷,缓解腰背疼痛的目的。PVP止痛的机理目前尚未清楚,但止痛效果明显,功能恢复快等已得到广泛认可,大量的临床试验表明,使用该技术能缓解疼痛,增加椎体稳定性,便于患者早期活动,提高生活质量。但是PVP本身无复位作用,只能做到“畸形固定”是PVP手术的一大遗憾。其止痛机制可能与以下因素有关:骨水泥注入后,因其机械作用、化学作用、聚介时热力等作用使椎体痛觉神经末梢坏死,增强椎体强度,起到减轻疼痛的作用。经皮椎体成形术在注入骨水泥时可引起一些并发症,如聚介时的热反应以及向椎管内的渗漏引起脊髓、神经根损伤、血压一过性骤降引起休克,甚至导致肺栓塞等危及生命的并发症。目前对椎体成形术的疗效尚有争议。大量的非随机对照试验都认为,椎体成形术是一种安全、简单有效的方法。2.2 经皮椎体后凸成形术该方法使用了球囊扩张的技术压迫椎体内骨小梁,形成相对致密的骨壁,封闭骨水泥沿骨折裂缝和静脉渗漏的通道,在椎体内形成空腔,使骨水泥以高黏滞和低压力的状态注入椎体,与椎体成形术相比有以下两方面的优势:在固定骨折的同时可恢复椎体的高度和脊柱的矢状面排列;(2)减少骨水泥的渗漏率及其并发症。在椎体成形术基础上发展完善的微创球囊扩张椎体后凸成形术既可恢复压缩椎体高度、矫正椎体后凸畸形,又可起止痛、降低骨水泥渗漏发生率的作用,同时具有微创、止痛迅速、可以早期负重等优势,因此在欧美国家得到重视并广泛开展,临床报道效果满意。但由于患者均为老年骨质疏松症,球囊扩张时挤压的是疏松的骨质,因此球囊复位力量有限,单纯球囊复位不能实现最大限度的椎体高度恢复。过度的球囊扩张撑开会导致终板骨折。对于严重压缩的椎体,准确的穿刺就非常困难,更不用说把球囊置入到合适的位置,不当的位置必然影响复位效果,甚至扩张时引起新的骨折。同时价格昂贵,操作复杂、繁琐,使其应用受到一定限制。2.3. Sky膨胀式椎体成型系统 Sky膨胀式椎体成形系统既具有PKP的特点,又部分克服了球囊后凸成形术的不足。Sky膨胀式椎体成形系统采用高分子聚合物材料,通过微创手术方法,对压缩性骨折的椎体行椎体成形术。Sky膨胀式椎体成形系统的原始形态为直径418mm的柱状结构,通过旋转其把手得以膨胀,膨胀直径最大可达16mm,当椎体的原有高度得到恢复后,取出成形器,在已形成的椎体空腔内注入骨水泥,保持椎体高度。与椎体成形及球囊椎体后凸成形比较、Sky膨胀式椎体成形系统有以下优点:(1)采用高分子聚合物材料制成,为空心材料,利用自身的膨胀和回缩制造一个空间,而非采用球囊扩张方式,不会发生破裂而影响手术操作;(2)采用可控性定向扩张的方式,以工作通道为中心在冠状面上扩张不会对椎体侧壁产生压力,因而能够最大程度的降低骨水泥渗漏而损伤或压迫神经和血管的发生。3. 开放性手术治疗对老年性胸腰椎骨折的手术指征尚无明确的界定。椎体成形术由于不能有效增大椎管容积,脊髓神经受压是相对手术禁忌证;对于椎体高度受压超过3/4,骨折累及椎体后壁、骨折块压迫椎管内结构,尤其是伴有脊髓神经受压的病例应用受到限制。随着麻醉等相关技术的进步,老年患者手术的安全性逐步提高,开放性后路减压内固定是目前治疗骨质疏松性胸腰椎骨折并脊髓神经损伤的有效的补充方法。通过清除椎管内骨块可以预防迟发性脊髓神经损伤和继发性椎管狭窄,术后可早期活动,有助于减少骨量丢失,防止骨质疏松的进展。因此,对有条件的患者主张手术治疗。目前比较明确的椎体严重骨质疏松骨折手术减压植骨内固定的适应证为伴有神经损伤或神经功能进行性损害者,严重的顽固性疼痛,明显的畸形等。全身情况较差不能耐受手术及重度骨质疏松应为相对手术禁忌证。3.1 后路切开复位减压椎弓根钉内固定 后路切开复位减压具有手术简单、创伤小、出血少等优点,可以达到部分或完全复位,矫正畸形的目的。由于老年患者常患有骨质疏松症,手术常难以达到稳定的固定。因此,病例和手术方法的选择是至关重要的。此手术方法可恢复脊柱的生理弯曲和椎体高度,扩大椎管容积,起到复位、减压、固定、重建脊柱稳定性的目的。但骨质疏松时固定螺钉容易松动、脱出,因此应选用直径较粗、长度较长、螺纹较深的椎弓根螺钉,以增加螺钉的把持力。椎弓根钉内固定适用于不能行椎体成形术的严重椎体压缩性骨折,具有安全、可靠及缓解疼痛效果好的优点。但后路手术可进一步破坏脊柱后柱,最终使脊柱前、中、后柱均遭到破坏,由于缺乏前路支撑,远期脊柱矫正度和椎体高度易发生丢失,可能出现断棒、后凸成角等并发症,腰背痛发生率高。3.2 后路切开复位减压椎弓根钉内固定并伤椎骨水泥成形术 该术式通过伤椎骨水泥成形,能够即刻恢复骨折椎体高度与强度。离体试验表明,伤椎灌注后椎体的抗压缩以及抗疲劳能力均优于灌注前椎体。通过即刻重建脊柱前柱,减少了后路内固定系统的应力,降低内固定失败的发生率。相对于伤椎内植骨成形术,该术式出血较少,不存在取骨部位术后疼痛、感染的缺点,而且止痛效果明显。但是,正如椎体成形术一样,同样可能因骨水泥渗漏、固化时热损伤,导致神经根痛,脊髓损伤、肺栓塞等严重后果。而且骨水泥组织相容性,诱导成骨能力均不如自体骨组织,最终无法被自体骨组织替代。3.3 后路短节段经椎弓根内固定并伤椎植骨成形术 胸腰椎压缩骨折复位后伤椎内骨缺损是导致椎体高度丢失的主要原因,经椎弓根植骨来填补骨缺损的方法可能弥补其缺陷。1982年Daniaux首次报道了将自体骨浆经由椎弓根注入椎体内的方法,此后该方法被逐渐推广。通过植骨能为脊柱提供前柱支撑,避免应力集中于固定物之上,从而会降低内固定失败率以及迟发性后凸畸形脊髓受压的发生率,而且伤椎内植骨较其他后外侧植骨方法,对脊柱运动功能影响较小,但是,该方法也存在许多的限制因素:(1)作为植骨通道的伤椎双侧椎弓根必须完整;(2)在进行植骨的过程中,存在椎弓根骨折,伤及临近神经根的风险;(3)若植骨量过多或撬拨不当,有可能损伤椎体前方的大血管。若植骨量过少,会影响椎体骨质愈合。3.4 膨胀式椎弓根螺钉置入内固定治疗老年骨质疏松性胸腰椎骨折 骨质疏松是导致椎弓根螺钉固定能力下降、螺钉松动、融合失败的一个重要原因。由于椎弓根螺钉在体内受力并不全是沿其长轴方向,还受到横向屈曲力矩和旋转应力的作用,螺钉松动、脱出是这3种力综合作用的结果。根据机械膨胀原理,通过以下两种途径提高膨胀式椎弓根螺钉的稳定性:利用机械膨胀,椎弓根螺钉前部膨大、尾部相对较小的形状,增加内植物与椎体接触面的成角角度,提高螺钉的把持力,从而使螺钉被卡在椎弓根的骨性管道内而难于拔出;椎弓根螺钉前部膨胀,使钉道周围的骨小梁发生微骨折进而被压缩,使螺纹间的松质骨中的骨小梁间隙也由于膨胀式椎弓根螺钉膨胀挤压的作用而使其致密化,增加了钉道周围的体积骨密度,骨与螺钉间紧密接合,从而提高了膨胀式椎弓根螺钉的稳定性。另外,膨胀式椎弓根螺钉在膨胀后产生2个张开的“爪”状鳍,嵌入椎体骨质中,因而使其具有一定的抗旋转性能,其抗旋转力明显高于普通椎弓根螺钉,膨胀式椎弓根螺钉近颈部螺纹逐渐变浅,至颈部逐渐消失,其颈部较其他部分为粗,这样增加螺钉颈部的抗折断、折弯性能,不易出现断钉、弯钉的现象。随着膨胀式椎弓根螺钉在体内的时间推移,会有骨小梁长入螺钉纵裂内,有骨质生成,形成一种“骨中有钉、钉中有骨”现象,使螺钉的固定更加牢固。3.5 后路短缩截骨内固定治疗骨质疏松性胸腰椎骨折 为减少融合节段假关节形成,在使用椎弓根螺钉的节段同时加用椎板钩或横突钩以加强其握持力,其目的是提高内固定的牢固性,为融合提供良好环境。骨质疏松性胸腰椎骨折应尽量避免单独使用钩或螺钉一种内置物,一般认为椎板钩较椎弓根钉有更大的优越性,由于骨质疏松使脊柱椎弓根皮质和皮质下骨强度降低,单纯应用椎弓根螺钉容易引起螺钉松动,可以钉-钩结合,使用多个固定点以分散应力。亦可通过适当增加1个固定节段减少内固定松动的机会,固定范围跨骨折椎体上下各1-2个节段或上2个节段下1个节段并用椎板钩。另外,矫正后凸时应避免矫正力过大,以免发生内固定松脱或其他并发症,术中不要过分追求完全矫正,如果闭合截骨困难可以适当植骨,彻底减压、固定安全最为重要。3.6 前路减压 前路减压虽然更直接更彻底,能有效恢复椎管容积,为脊髓功能的恢复提供空间,纠正脊柱后凸畸形和获得更加稳定的脊柱融合, 提高临床治疗效果。但前路减压的损伤较大,合并症也较多。空心螺钉螺纹切迹深,对松质骨把持力非常强,明显减少了“切割”现象;螺钉为中空设计,其中可填充自体骨,通过钉端的开口和螺纹间的空隙与外界相通,螺钉内外的骨质可以融合在一起,使螺钉和骨质结合得更加紧密,从而实现了对骨质疏松椎体的内固定。4 小 结老年性胸腰椎压缩性骨折是骨质疏松症的主要并发症之一,严重影响患者的生活质量,具有较高的致残率和致死率。老年性胸腰椎压缩性骨折的治疗重在预防,及时有效地解除骨折引起的疼痛症状,恢复日常生活尤其重要。传统的非手术治疗如卧床、支具等可加速骨量丢失,造成肌肉萎缩,反而加重疼痛,形成恶性循环,药物治疗不良反应较大,近期效果不佳,并不能阻止病情的进一步发展。而手术疗效较快,创伤较大,且骨质疏松严重者应谨慎使用,均不能完全满足患者的需求。椎体成形术是一种微创治疗技术,简单、安全、经济,代表了骨质疏松性椎体压缩性骨折治疗的新方向。然而存在填充材料的渗漏,神经损伤、肺栓塞等并发症。最近,应用一种新型Vessel-X网袋形的骨扩张器行椎体强化术(Vesselplasty)有望能进一步减少骨水泥的渗漏。骨水泥几乎均采用聚甲基丙稀酸甲脂(polymethylmethacrylate,PMMA)目前存在诸多潜在的问题,应用新型生物活性骨水泥行PVP和PKP是发展的趋势,但目前的磷酸钙骨水泥(calcium hosphate cement,CPC)仍然未能很好取代PMMA的地位,未来的研究方向在于寻找一种复合成骨诱导因子、生物相容性好、可生物降解、可注射型、有良好生物力学性能的充填材料。鉴于老年骨质疏松骨折患者高龄、并存症多,再骨折发生率高等治疗上的难点,应对老年骨质疏松性骨折进行正确的状态评估,合理地选择治疗方法。同时多学科综合康复锻炼对骨折的预后及康复至关重要。
随着现代城市的发展,高空坠落、车祸外伤等导致的椎体压缩性骨折发生率逐渐升高。目前认为对于不合并脊髓损伤的椎体压缩骨折,如果压缩大于正常椎体高度的1/3,建议手术治疗,重建脊柱的稳定性,同时恢复椎体高度。椎弓根螺钉内固定技术因其短节段、三柱固定等特点是目前最为常用的脊柱后路内固定技术。但常规手术方法切口大术中剥离过程中出血相对多,后方肌肉韧带复合体的稳定性也得到破坏且术后远期肌肉广泛纤维化,可出现肌肉无力,感觉异常等,患者不宜接受。后路腰椎微创手术的应用既可以达到良好的复位能力又有减少了剥离,降低了手术的二次创伤。微创手术其具有切口小、出血量少、组织破坏少等优点。自旋转撑开脊柱微创系统(rotation softened trauma fixationsystem,RTS)是我们在传统椎弓根钉基础上改良设计的一种治疗胸腰椎骨折的微创内固定系统。其创新之处包括:1、RTS自旋转撑开脊柱微创内固定系统,由棒、旋转椎弓根钉、锁定螺塞组成。螺钉头部设计有独特的斜角圆弧槽,使螺钉沿锁钉产生旋转力,旋转角度为棒最终和螺钉头部的圆弧槽完全贴合,锁紧后的螺钉力从球面传导并能产生15Kg推力。由于这种旋转将椎体撑开,实现骨折复位与畸形矫正,受伤椎体恢复正常高度。2、螺钉头部独特的斜角圆弧槽,使得螺钉产生自旋转复位推力,椎体撑开效果好,无需弯棒即可获得良好的复位。方便连接棒的植入和锁定螺母的固定,避免上紧螺母时因棒的旋转造成复位不良,简化手术过程,缩短了手术时间。RTS系统具有优良的力学性能,在胸腰椎骨折生理功能状态下经RTS系统固定后与正常脊柱相比轴向压缩刚度、弯曲刚度、扭转力学性能与正常椎体接近。轴向拔出力多用来评价椎弓根螺钉固定强度。因螺钉和其周围的骨组织之间的剪切应力决定轴向拔出力,所以轴向拔出力可以较好的反应骨-螺钉界面结合的初始强度。
颈椎病的概念在20世纪50年代才提出,至60年代中期始为大家所公认。于70年代末,由于CT与MRI诊断技术的相继出现和不断完善,为颈椎病的诊断提供了清晰的影像学图像,特别是核磁共振技术的出现,可像活的人体解剖图谱一样清晰地将病变显示在医生和患者面前,人们对颈椎病的认识越来越深入,对颈椎病的病理变化和临床特征认识更加深刻。颈椎病早期诊断和恰当科学的外科干预时机并选择合理的手术方式,显著提高了颈椎病的远期治疗效果,并大幅降低了手术风险,减少了手术并发症。现今,颈椎病外科干预范围仅限于顽固性疼痛和神经症状进行性加重等患者。然而,临床工作发现,越来越多的混淆颈椎病诊断基本概念,盲目无根据扩大手术指征并滥用内植物,造成理论上混乱和工作上失误的趋势日趋严重,必须引起大家关注,长久下去积重难返。近期拜读了大量的相关文献,结合自己20余年脊柱外科工作的临床实践,谈谈颈椎病诊断治疗中的相关问题。1.颈椎病的概念 《现代颈椎病学》一书中,有这样一段话:颈椎病的概念在国际上较为含糊,常常将多种颈椎疾患混在一起,例如:颈椎间盘症、颈椎间盘脱出、椎节肥大症等。因此在英文中,常有degenerative disc disease、degenerative cervical spodylosis等不同名词。但实际上其所阐述的病症基本相似。根据多数文献看,cervical spodylosis更为大家所接受。因此,笔者亦多选用此词来代表颈椎病。临床工作中,也确实有不少同行把一些颈椎间盘突出症、颈椎管狭窄症描述为颈椎病,笔者认为可以称之谓广义上的颈椎病。在该书中作者没有提及颈椎间盘突出症,而将颈椎病分为3期:颈椎间盘症期、骨源性颈椎病期及脊髓变性期。从他的论述中看出所谓的颈椎间盘症期就是现在大家公认的颈椎间盘突出症。颈椎病是国内约定俗成的一个术语。其定义是因颈椎间盘退变本身及其继发性改变刺激或压迫邻近组织,并引起各种症状和(或)体征。颈椎病现代的基本概念,是以颈椎椎间盘退变为主要病变基础,包括颈周围肌肉、关节继发性改变和相邻椎体退变增生直到压迫神经血管等,并诱发与之相关临床症状和体征。尽管这个概念范畴基本表述了颈椎病的病理和临床的特征,但这一名称由于不能很好地反映颈椎生物力学和脊髓功能,目前也有争论。有文献还对“钳夹型颈椎病”的提法提出了质疑:所谓的“嵌夹型颈椎病”或“钳夹型颈椎病”,只是CSM的一种常见的、比较更严重的病理情况。临床研究表明,不应该随意对颈椎病这种基本病理变化,另外再列为一种类型进行命名,否则容易对颈椎疾病学认识造成混乱; “嵌夹”只是颈椎病在MRI上的一种影像学表现,它只是为了详细描述颈椎病的脊髓压迫程度、范围,而非专门的一类颈椎病。从疾病学的角度上,我们不敢苟同“嵌夹型颈椎病”和“钳夹型颈椎病”的提法。1992年召开的第2届全国颈椎病专题座谈会认为:“颈椎病,一词具有明确的含义,颈椎椎间盘组织退行性改变及其继发病理改变累及周围组织结构(神经根、脊髓、椎动脉、交感神经等),出现相应的临床表现为颈椎病。仅有颈推的退行性改变而无相应的临床表现者则不应诊断为颈推病。该概念确立至今被专业学者广泛认可并应用于教科书和专业文献中,从中可以看出它明显有别于颈椎间盘突出症、颈椎管狭窄症等。通过对颈椎病全程的分析与全面观察,可以确信颈椎病主要起源于颈椎间盘的退行性变。单纯性退步本身就有可能由于椎节的失水、变性及不稳而出现各种症状与体征,更多见于伴有颈椎管狭窄者。某种意义上讲,颈椎病与颈椎椎管狭窄症,二者实质上是一对孪生兄弟。近年来大家已公认,颈椎间盘突出症、伴有临床症状的颈椎管狭窄症为各自独立性疾患。 《现代脊柱外科学》一书中对颈椎病与颈椎间盘突出症的概念做了明确阐述。颈椎椎间盘突出是椎间盘退变的一种病理过程,退变一开始就预示着该节段稳定程度的进一步减弱。退变不一定导致椎间盘突出,而椎间盘突出也不代表临床发病,仅提示存在脊髓或神经根受压的病理基础。研究表明颈椎间盘退变后,相邻椎节稳定性变化,导致软骨下骨异常增生,即椎间盘变性突出与骨赘同时出现。在一定限度内,维持相对稳定状态,一旦脊髓或神经根遭受压迫,即导致临床发病,通常称之为颈椎病。颈椎间盘突出是颈椎病发病过程中的病理变化之一,不宜将颈椎椎间盘突出与颈椎病视为同种疾病。椎间盘突出是指髓核和破裂的纤维环,不伴有或轻度伴有该节段椎体软骨下骨增生骨赘形成,但不导致临床发病,一旦椎间盘的纤维环破裂、变性的髓核突出引起脊髓或神经根受压而发病。作为致压物是单纯的椎间盘组织,才能称之为颈椎间盘突出症。《实用颈椎外科学》中亦指出颈椎间盘突出症是指颈椎间盘单独突出,可引起纤维环和后纵韧带破裂,髓核突出而引起颈髓或神经根受压的一系列临床表现,它与颈椎病属于两种不同病理变化的颈椎疾患。根据病程分为:急性颈椎间盘突出症和慢性颈椎间盘突出症。临床上颈椎病与颈椎间盘突出症严格区分有时是困难的,但以下几方面可资鉴别:①在发病年龄上二者有明显差别。颈椎病发病年龄多在50岁以上,以50-60岁之间多见;而颈椎间盘突出症发病年龄偏低,大多数发生在40-50岁之间②颈椎间盘突出症常有外伤病史,突然发病,病情发展较快,及时治疗恢复也快;颈椎病病情多数逐渐加剧恶化,治疗恢复慢。③颈椎间盘突出症者椎间盘退行性变轻,节段少,多为一个节段,椎间隙变窄不明显,无增生骨赘;颈椎病退行性变明显,为多节段,椎间隙变窄伴骨赘形成。尽管临床上颈椎病与颈椎椎管狭窄症经常伴发,甚至80%以上的颈椎病是建立在椎管狭窄这一病理基础上的,但单发的颈椎椎管狭窄症也不少见。颈椎椎管狭窄症的诊断与治疗虽说与颈椎病有其相似之处,但实质上不尽相同。《现代颈椎病学》列举了发育性颈椎椎管狭窄症与脊髓型颈椎病的鉴别要点,见表1。但截至目前临床上对多节段脊髓型颈椎病与退变性颈椎管狭窄症很难界定。表1 发育性颈椎椎管狭窄症与脊髓型颈椎病的鉴别要点Tab.1 Different main points beween cervical spondylotic myelopathy and cervical spinal canal stenosis鉴别要点发育性颈椎椎管狭窄症脊髓型颈椎病好发年龄较为年轻多在55岁以后起病适度缓慢较快早发症状上肢或手部麻、痛等下肢无力,易跌倒临床表现以感觉障碍为主以运动障碍为主深反射以活跃为多见大多明显亢进浅反射可正常或减弱减弱或消失病理反射阴性多于阳性多为阳性反应X线表现显示椎管狭窄主要显示骨刺及不稳CT及MR椎管狭窄症为主,硬膜囊多呈均匀受压征显示椎管前方有骨性或软骨性致压物2.多节段脊髓型颈椎病的概念一些专家学者指出多节段脊髓型颈椎病(multi-level of cervicalspondylotic myelopathy,MSM)是指在影像学上存在多个节段连续或不连续的颈椎椎体后缘骨质增生,骨赘形成以及椎间盘变性、突出等多种病理改变,造成对脊髓或硬膜囊前方多个平面的压迫,并有相应临床表现的一类颈椎病。该类描述中作者没有明确“多少节段为多”。 徐军等指出:多节段脊髓型颈椎病是指在影像学上存在>2个节段连续或不连续的颈椎椎体节段的病理改变,并有相应临床表现的一类颈椎病。而另一些作者认为多节段脊髓型颈椎病包括2个节段,如钟斌等指出多节段脊髓型颈椎病是指在影像学上存在大于等于2个节段连续或不连续的颈椎椎体节段的病理改变,并有相应临床表现的一类颈椎病。程真等指出多节段脊髓型颈椎病是指在影像学上存在≥3个节段连续或不连续的颈椎椎体后缘骨质增生,骨赘形成及椎间盘变性、突出等多种病理改变,造成脊髓或硬膜囊多个平面的压迫,并有相应临床表现的一类颈椎病。钟小兵、许建英MCM系指累及2个以上椎体的颈椎病变,其特点是脊髓受压范围广泛,神经受损严重,诊断和治疗相对复杂。从上述不同作者对多节段脊髓型颈椎病的描述中,可以看出不同作者对于多节段颈椎病是否包括2节段意见不一,概念混乱不清。Barrett等对121例多节段颈椎病采用椎板成形术和椎板切除并融合术进行回顾性队列研究,在其纳入标准中明确指出影像学脊髓压迫为三个以上节段。朱庆三等认为对于以单节段和相邻两节段颈椎间盘突出为主患者的术式选择争议较少,一般认为选择前路减压植骨融合术或椎体次全切除术即能获得良好的效果。对于三节段或以上受压患者的手术治疗方法争议较大。笔者亦认为单节段或两节段(相邻)在处理上很少有争议。而三节段以上往往病理复杂多样,处理方法繁多,结合多数文献,MCM以大于2个节段为宜。3.诊治失误易导致不良后果脊髓型颈椎病早期部分患者以下肢疼痛或麻木、无力等症状就诊,此时没有上肢症状或不明显,医生或因对颈椎病的认识不足,或因没有认真做体格检查而误诊腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、腰椎滑脱等,此种情况屡见不鲜。另外在中老年患者多种神经内科系统疾患易与颈椎病混淆或两者同时存在。如果患者仅有运动障碍,但无感觉障碍或极少,一定要高度警惕运动神经元疾病,其表现与脊髓型颈椎病很相似;脊髓多发性硬化可出现锥体束症状及感觉障,也易与脊髓型颈椎病相混淆;格林一巴利综合征是自身免疫性疾病,80%以上患者以双下肢无力起病,也常被误诊为脊髓型颈椎病。对这类神经内科疾患盲目地施行手术,不但起不到治疗效果,反而可能因自然病情的进展,被患者及家属误解为手术造成病情加重,成为医患纠纷的潜在隐患。临床诊断时要注意与颈椎病相鉴别,同时警惕颈椎病和此类神经内科疾患并存,手术要慎之又慎,术前进行充分的医患沟通,医生和患者对手术结果都要有明确认识,切不可过高估计手术效果。临床实践中因脑梗塞而误诊颈椎病手术而诱发新的梗塞出现病情恶化的病例也屡屡见到。4忽视或片面扩大非手术指征 众所周知,由于颈椎病的复杂性,不同时期、不同类型的颈椎病在治疗上具有各不相同的要求,在颈椎病的早期阶段,非手术疗法是行之有效的治疗手段,它不仅可以使颈椎病患者病情减轻或明显好转,亦可治愈。尤其对于颈型颈椎病、神经根型颈椎病、椎动脉型及交感型颈椎病,正规的非手术治疗往往可以收到奇效,既避免患者手术造成的精神的痛苦,又减少经济负担,盲目手术不可取。Nikolaidis等研究指出对绝大多数颈椎病非手术干预即可,且更受患者欢迎。颈椎病外科干预范围仅限于顽固性疼痛和神经症状进行性加重等患者。但另一方面脊髓型颈椎病发病之后,意味脊髓已遭受变性突出的椎间盘和骨赘等压迫,影像学脊髓信号已有改变,其发病及转归有一定规律。研究发现80%~90%呈持续发展或恶化趋势。因此,对此类患者应采取稳妥而积极外科干预态度。临床对发病早期选择性的干预的患者进行前瞻性研究,对其手术的远期疗效进行观察,结果认为在起病后6~12个月之内是最佳手术时机。因此,认为脊髓型颈椎病一经明确诊断,经短期门诊连续观察之后无缓解迹象,即应考虑早期实施手术。国外一些研究得出类似的结论。Suri等对146例脊髓型颈椎病患者进行的前瞻性研究表明症状在一年内的患者手术后运动功能有更好的恢复。他的发现也得到许多其它研究的支持。目前虽说对每一个颈椎病患者的病程做出正确的预测还很困难,但是我们相信对症状较轻的脊髓型颈椎病患者早期外科干预是避免病情恶化的保证。相反,大多数神经根型颈椎病患者的症状具有自限性,不需要特殊的治疗可以自发地保持不同时段的康复。但临床上因医生为了片面追求经济利益,无限制的采用非手术治疗或因患者恐惧手术而延误治疗的情况相当突出,实不可取。另一方面必须指出,手术治疗必须首先明确确定脊髓型颈椎病诊断作为先决条件。颈椎病手术治疗指征是因退变形成致压物对神经损害的进行性发展并非手术治疗失败者,包括脊髓型颈椎病,诊断明确又有影像学支持;神经根型颈椎病,非手术治疗后疼痛仍剧烈存在,不能缓解,根性症状逐渐加重,表现神经根性损害;严重的颈肩疼痛非手术治疗无效,在排除其它疾病后,影像显示与临床相对应的节段致压物存在。但临床经常见到根本没有诊断根据或不是这种类型的颈椎病例妄加手术治疗。5.避免手术范围扩大化颈椎病手术治疗的关键环节是彻底减压,但目前对减压的认识还存在一些误区。这方面袁文教授等有很好的阐述,值得借鉴。何谓彻底减压?颈椎病的致压因素很多,包括突出的椎间盘、增生的骨赘、肥厚或骨化的后纵韧带及黄韧带等。足够的减压宽度和深度即可保证这些致压因素的彻底去除。前路减压范围以颈长肌为界宽度应达到16~18mm。两侧应去除钩突关节周围的骨赘、侧方突出的椎间盘,并切除钩突关节达双侧椎弓根内缘。深度则以去除肥厚或骨化的后纵韧带为宜,注意探查并去除游离于后纵韧带后方的髓核组织。减压槽的上下边缘易残留骨赘及游离髓核组织,应行潜式扩大减压,避免造成术后二次致压。但是彻底的减压并不是无限制的扩大切除范围,彻底减压既要去除所有致压因素,同时,又应适当控制减压范围,尽量保留椎体正常结构,尽可能最大程度保留颈椎的稳定性。由于颈椎病的致压因素多位于椎间隙部位,因而提倡椎间隙减压。即便是椎体次全切除,也应在彻底减压的基础上,尽量保留椎体本身结构。融合节段越长,植骨融合率越低。多节段颈椎病行前路多节段椎体次全切除时,植骨不融合的可能性增大。设计手术方案时尽可能采取分节段减压,采用一个椎体次全切除加1或2个椎间隙减压,较之多个椎体次全切除,可以降低植骨不融合的发生率,提高术后稳定性。多节段退变时,不应一味照搬“哪里有压迫,就在哪里进行减压”的原则。并非所有骨赘和退变椎间盘都产生临床症状。所谓的“所有致压因素”并不是指所有的骨赘和退变椎间盘等。减压范围不应单纯依靠影像学而定,而应根据临床表现为准,即去除引起临床症状的致压因素。有些C2、C3部位的后纵韧带骨化,由于上颈段脊髓缓冲间隙较大,并不会引起临床症状,没有必要进行外科干预;上颈段一旦减压后,稳定性重建多以牺牲颈部旋转功能为代价,因此是否减压,应慎重考虑,三思而后行。近些年来,不论是在专业文献中,还是临床工作中,经常见到MRI上无明显压迫,仅有椎间盘退变的病例而被 “预防性减压”显然是不合适的。盲目做长节段或前后联合的减压,只能增加手术并发症的潜在风险。颈椎退变是一个“稳定-不稳-再稳定”的循环过程。有些个体的病理改变可以长期停滞甚至终止在某一发展阶段,即使已出现轻微临床症状都有可能自行缓解并长时间稳定。对尚未出现明显病变的节段实施手术,不但使患者丧失了一次自愈的机会,还要面对手术并发症的潜在风险。
脊髓型颈椎病(cervical spondylitic myelopathy,CSM)是随着年龄增长,颈椎退变发生并逐渐进展所导致的。颈椎退变主要表现为椎间高度丧失、关节突关节和钩椎关节骨赘增生、椎体后缘增生的骨刺和黄韧带肥厚等,脊髓受到这些结构的压迫而出现临床症状,其患病人群一般在40岁以上。患者由于起病隐匿,以及病变的早期节段临床表现常常很轻微,因此确诊延迟很常见。绝大多数关于脊髓型颈椎病(CSM)患者的长期随访结果表明,随着时间的推移,患者的神经功能状态会逐渐恶化。若要改变其自然病程并且预防神经功能的进行性恶化,应考虑手术治疗。Law等对CSM的手术适应症进行了回顾性研究,提出了几项保守治疗预后不佳的因素,包括:症状持续加重、脊髓损伤症状超过6个月、脊髓变扁或脊髓横截面积小于40mm2等,作者建议若有其中任何一项存在都是进行手术治疗的指征。因此只有做到CSM的早期诊断、适当的外科干预时机及采用合理的手术方式,患者的术后恢复效果才会提高。当决定对CSM患者进行手术时,选择什么样的手术方式就是首先要考虑的内容。不管选择前路还是后路手术,其主要目的就是使椎管扩大、脊髓获得减压;因为椎管的扩大可以改善脊髓形态,且最大程度改善脊髓血流。因前路手术可以直接去除脊髓前方的压迫,恢复脊髓前动脉的血流,而脊髓腹侧75%-80%的血供来源于脊髓前动脉,对于压迫局限于1-2个节段患者来说,前方入路是绝大多数术者的选择。临床过程中颈椎前路间盘切除融合术(anterior cervical discetomy and fusion,ACDF)是治疗单节段CSM的经典术式,长期、大量的临床实践证明其疗效良好。但该术式也存在一定的并发症,长期效果并不确定。Hilibrand等回顾性分析374例ACDF患者的资料,发现术后有相应症状的邻近节段病变的年发病率为2.9%,有25%的患者在术后十年内出现新发症状。Goffin等随访ACDF患者5年,发现约92%的患者影像学上显示有邻近节段退变的发生,分析其原因主要是由于融合术后邻近节段产生异常应力引起。近年来颈椎人工椎间盘置换术(artificial cervical disc replacement,ACDR) 作为治疗脊髓型颈椎病的一个新的选择而被大家逐渐接受,其优点是保留手术节段的运动功能,降低了由融合所致的邻近节段内部异常应力,从而为邻近节段椎间盘提供保护。许多学者对ACDF和ACDR进行对比研究,不同的研究其结果都提示二者临床效果相当。在感染、吞咽困难及发声障碍等并发症的发生上两种术式之间无显著差异,但是ACDR能更快地活动及返回工作。在临床过程中显示了良好的应用前景。而由于理念先进、操作简单,可保留颈椎运动节段功能,ACDR的应用也出现了扩大化现象,术后异位骨化、自发融合及相邻节段椎间盘退变的问题也已逐渐成为研究的热点。鉴于此,笔者认为对于脊髓型颈椎病前路手术中的融合和非融合问题,有必要进行深入探讨,以利于手术方式的合适选择。
2018年1月8日,2017年度国家科学技术进步奖颁奖大会在人民大会堂召开。我院脊柱脊髓疾病研究治疗中心、脊柱外科中心主任周英杰与中日友好医院、中南大学湘雅二医院、文登整骨医院等兄弟单位科研团队的合作科研项目《寰枢椎脱位中西医结合治疗技术体系的创建与临床应用》获得2017年度国家科学技术进步奖二等奖。国际上寰枢椎脱位的外科治疗一直是医学领域的“禁区”。该项目在国自然等基金支持下,历时15年,将“动静结合,筋骨并重”的小夹板固定原理融于西医临床实践,首创了“寰椎椎弓根钉技术”。它用现代影像学和最新手术技术解析传统医学理论,用实验和临床研究验证手术联合中药的疗效,创建了寰枢椎脱位中西医结合诊疗技术体系,显著提高临床疗效,大幅降低了死亡率。该项目SCI收录论文入选1900-2014年“世界100篇最有影响力的颈椎外科论文”(惟一的中国大陆作者原创手术技术论文)。该成果已被国内外广泛临床应用,推动了国际颈椎学科和中西医结合骨科的发展:1、首创“寰椎椎弓根钉技术”。2013年美国James对比研究世界4项寰椎手术技术的安全指标,该项目安全性居首;被同行称为“金标准”技术。为临床提供了安全可靠的寰枢椎复位固定和脊髓减压疏通督脉的关键技术,解决了“严重寰枢椎脱位压迫延髓,危及生命的临床难题”。2、率先提出“脊髓减压,疏通督脉”的新观点:经过实验和多中心临床研究1218例患者。证明了该项目创新手术联合中药治疗寰枢椎脱位督脉瘀阻,优于单纯手术治疗的临床效果。解决了中西医结合骨科治疗“寰枢椎脱位压迫脊髓,督脉瘀阻”的临床难题。3、创建“中西医结合诊治技术体系”。该项目技术被写入CAOS成人急性寰椎骨折循证临床指南。取得了督脉瘀阻症候积分明显改善和死亡率大幅降低至0.3%的显著临床疗效。该项目共发表论文174篇,其中SCI21篇,总被他引1327次,中文单篇论著被引频次307次,在上颈椎领域全国居首;获国家发明专利1项,出版了《上颈椎外科学》等10部著作;“获省部级科学技术奖一等奖共2项”。该项目已在全国28个省、市、自治区临床应用;自2004年该技术在美国Mayo Clinic(梅奥医院)临床应用,现已在全球31个国家广泛临床应用。周英杰主任说,此次获奖不是终点,是鞭策下的新起点,别人能够做到的,我们也能做到,但这需要我们千百倍的付出。很期待有那么一天由我院清一色专家团队打造的课题能够亮相未来的中国科学技术进步奖颁奖大会。同志们,让我们撸起袖子加油干吧!